Allegato B
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE
(art. 46 del DPR n. 445/2000)

…l…. sottoscritt….,
cognome …………………………...nome……………………………………………………………………..
(per le donne indicare il cognome da nubile)

nat………a……………………………provincia……………..il…..………………………………………..
codice fiscale……………………………………………………..………………..…..……………………..
attualmente residente a………………….………………..……………………………………………………
provincia…………………………..indirizzo……………………………………….………….………………
c.a.p………….. telefono………………………….…, consapevole che le dichiarazioni mendaci sono punite ai sensi del codice penale e dalle leggi speciali in materia, dichiara:
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Luogo e data……………………….
Il dichiarante………………………………….